Tự mua thuốc ngoài, bảo hiểm y tế có thanh toán không?

Khi nào được BHYT chi trả thuốc, vật tư tự mua?

Người tham gia BHYT sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí thuốc hoặc thiết bị y tế tự mua ngoài trong các trường hợp sau:

• Thuốc, vật tư mua ngoài thuộc danh mục BHYT chi trả, như thuốc hiếm theo Thông tư 26/2019, hoặc thiết bị y tế loại C, D được mua bán theo Nghị định 98/2021 và 07/2023.

• Tại thời điểm bác sĩ kê đơn, bệnh viện đang đấu thầu nhưng chưa có kết quả lựa chọn nhà thầu, hoặc không thể đấu thầu thành công dù đã làm đúng quy trình theo Luật Đấu thầu.
  
  

• Bệnh viện không có sẵn thuốc tương đương, không thể thay thế, hoặc không có thiết bị y tế tương tự.

• Không thể chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế khác vì lý do cách ly, bệnh viện tuyến cuối, hoặc tình trạng sức khỏe không cho phép.

• Không thể điều chuyển thuốc, vật tư từ cơ sở y tế khác và mặt hàng đó từng được BHYT thanh toán tại các cơ sở y tế tương đương.

Người bệnh cần chuẩn bị gì?

Khi phải tự mua thuốc, vật tư từ bên ngoài, người bệnh cần:

• Giữ đơn thuốc hoặc chỉ định ban đầu của bác sĩ.

• Lưu hóa đơn tài chính hợp lệ từ nhà thuốc, cửa hàng thiết bị y tế.

• Đảm bảo thuốc/vật tư mua đúng danh mục đã kê và được BHYT chi trả.

Mức thanh toán sẽ căn cứ vào giá trúng thầu gần nhất của bệnh viện. Nếu không có giá này, BHYT sẽ xét theo giá tại các cấp mua sắm khác như quốc gia, tỉnh, bệnh viện chuyên sâu trên địa bàn.

Nếu khoản chi phí thuốc, vật tư đã tính trong giá dịch vụ khám chữa bệnh, BHYT sẽ khấu trừ. Nếu chưa tính, khoản này sẽ được thanh toán riêng cho người bệnh.

Trường hợp dịch vụ cận lâm sàng không có tại bệnh viện?

Nếu bệnh viện thiếu dịch vụ như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh... thuộc danh mục BHYT chi trả, bệnh phẩm có thể được chuyển hoặc người bệnh được gửi sang nơi khác thực hiện. BHYT vẫn thanh toán chi phí đó.

Thủ tục thanh toán trực tiếp BHYT

Người bệnh nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH nơi cư trú, gồm:

• Thẻ BHYT và CCCD (bản sao kèm bản gốc đối chiếu).

• Giấy ra viện, sổ khám bệnh hoặc phiếu khám bệnh.

• Hóa đơn tài chính, chứng từ liên quan đến việc mua thuốc/vật tư.

• Đơn thuốc hoặc chỉ định ban đầu.

Trong vòng 40 ngày, cơ quan BHXH phải giải quyết hồ sơ. Nếu không thanh toán, phải trả lời bằng văn bản, nêu rõ lý do.

Lưu ý

Người bệnh cần chủ động liên hệ cơ quan BHXH nơi cư trú để được hướng dẫn cụ thể và đảm bảo quyền lợi được giải quyết kịp thời. Luôn giữ đầy đủ chứng từ và hóa đơn để tránh rủi ro trong quá trình xét duyệt.