Chế tài xử phạt vi phạm bảo hiểm y tế theo Nghị định 90/2026

1. Hành lang pháp lý mới: Tái cấu trúc khung chế tài tài chính

Nghị định 90/2026/NĐ-CP (chính thức áp dụng từ ngày 15/5/2026) thay thế cho Nghị định 117/2020/NĐ-CP, tạo nên bước ngoặt quan trọng trong việc chuẩn hóa các định mức xử lý vi phạm hành chính ở lĩnh vực y tế.

• Phân định định mức tiền phạt:

  • Mức phạt cá nhân: Trần phạt tiền tối đa được thiết lập ở mốc 75 triệu đồng.

  • Mức phạt tổ chức: Áp dụng nguyên tắc gấp đôi đối với cùng một hành vi, đưa trần xử phạt lên đến 150 triệu đồng.

• Đồng bộ hóa thẩm quyền kiểm tra: Nghị định trao quyền hạn xử lý cho cơ quan Bảo hiểm xã hội đối với nhóm hành vi liên quan trực tiếp đến nghĩa vụ đóng nộp và quản lý thẻ. Sự điều chỉnh này giúp cắt giảm thủ tục trung gian, đảm bảo các sai phạm được phát hiện và xử lý ngay từ cơ sở.

2. Nhận diện các nhóm hành vi vi phạm trọng điểm bị siết chặt

Khung pháp lý mới khoanh vùng chính xác hai nhóm hành vi gây tổn hại nghiêm trọng nhất đến sự an toàn của Quỹ Bảo hiểm y tế:

Bảng phân loại hành vi vi phạm và phạm vi ảnh hưởng:

Sự phân loại này giúp các cơ quan chức năng dễ dàng nhận diện và áp dụng khung phạt tương ứng, tránh tình trạng bỏ sót hoặc đánh đồng giữa lỗi hành chính thông thường với hành vi cố tình lạm dụng, gian lận quỹ.

3. Cơ chế khắc phục hậu quả: Buộc hoàn trả và áp chế tài tài chính

Điểm đột phá mang tính răn đe cao của Nghị định 90/2026/NĐ-CP không chỉ dừng lại ở số tiền phạt hành chính, mà nằm ở hệ thống các biện pháp khắc phục hậu quả bắt buộc:

• Khôi phục nguyên trạng dòng tiền: Cá nhân, tổ chức vi phạm buộc phải truy nộp đầy đủ số tiền đã trốn đóng hoặc chiếm đoạt bất hợp pháp về Quỹ Bảo hiểm y tế, đồng thời bồi hoàn tổn thất trực tiếp cho người bệnh.

• Áp dụng lãi phạt theo ngày: Đối với các khoản trốn đóng hay chậm đóng, bên vi phạm bắt buộc phải nộp thêm khoản tiền lãi tính theo mức 0,03%/ngày trên tổng số tiền chậm nộp, tương ứng với toàn bộ thời gian vi phạm.

• Thu hồi khoản lợi bất hợp pháp: Toàn bộ các chi phí phát sinh từ việc kê khống, chỉ định sai quy định đều bị thu hồi tuyệt đối nhằm triệt tiêu động cơ trục lợi tài chính từ nguồn quỹ chung.

4. Thách thức thực thi tại các đô thị lớn và định hướng giải pháp

Tại các trung tâm kinh tế lớn như TP.HCM – nơi có hơn 12,1 triệu người phủ sóng bảo hiểm y tế (đạt 95,23% dân số) và mạng lưới 457 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng – áp lực quản trị dòng vốn là vô cùng lớn.

• Thực trạng nợ đọng: Tình trạng chậm đóng và nợ đọng BHYT, BHXH kéo dài (với số tiền tích lũy vượt 6.482 tỷ đồng tại địa bàn) đòi hỏi một công cụ kiểm soát đủ sức nặng để bảo vệ quyền lợi hợp pháp cho người lao động.

• Định hướng hành động: Cơ quan quản lý sẽ tăng cường phối hợp liên ngành giữa Thanh tra Y tế, Bảo hiểm xã hội và lực lượng chức năng. Việc siết chặt thanh tra đột xuất, kết hợp ứng dụng dữ liệu điện tử trong giám sát chi phí khám chữa bệnh sẽ là giải pháp nòng cốt để đưa Nghị định 90/2026/NĐ-CP vào cuộc sống một cách hiệu quả, minh bạch.